19. November 2017

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„Die ärztliche Kunst des Unterlassens“

Frankfurt am Main, Deutschland (Salon Philosophique). „Die ärztliche Kunst des Unterlassens“ lautet die Überschrift eines Interviews von Thomas Meissner in der Ärztezeitung mit dem Medizinethikprofessor Dr. Giovanni Maio, Direktor des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Freiburg, am 17. April 2015. In den Zeiten der zunehmenden unethischen und unmoralischen Industrialisierung und Profitmaximierung im Gesundheitswesen möchte ich ethische Gesichtspunkte wiedergeben und dieses Interview einem breiteren Publikum und Nichtärzten zugänglich machen. Ich habe es vollständig wiedergegeben.

Auf die Frage hin „Jeder Arzt kann sich Situationen vorstellen, in denen es besser wäre, diagnostisch wie therapeutisch nichts zu tun. Warum ist der Impuls, dennoch in irgendeiner Weise aktiv zu werden, oft stärker?“ antwortete Professor Maio: „In der Situation der Unsicherheit empfindet es der Patient als etwas beruhigendes und auch erleichterndes, wenn etwas unternommen wird. Wir sprechen nicht umsonst von Be-Handlung. Es kann da ja nicht darum gehen, einfach nichts zu tun. Es geht vielmehr um die Frage, welche Handlung die angemessene ist, und zum Handeln gehört eben nicht nur die Aktion, sondern auch das Sprechen, die Beratung. Wir haben gegenwärtig ein Anreizsystem, in dem umso mehr bezahlt wird, je mehr Patienten durchgeschleust und je mehr getan wird. Der Verzicht auf eine Maßnahme und das Setzen auf das erläuternde Gespräch wird nicht belohnt. Honoriert werden muss die ärztliche Leistung. Und deshalb müssen wir darüber nachdenken, worin diese Leistung besteht.

Die Hauptleistung des Arztes ist nicht das Machen, sondern eine für den Patienten gute Empfehlung auszusprechen durch eine erfahrungsgesättigte Qualität der Beratung. Eine Beratung, die nur dann gut sein kann, wenn der Arzt die Zeit und die Ressourcen hat, die Komplexität der Patientengeschichte zu durchdringen. Seine Leistung ist die Fähigkeit zur Bewältigung von Komplexität, und jede Patientengeschichte ist unweigerlich komplex und erfordert immer eine singuläre Entscheidung. Dafür muss die vorhandene Evidenz auf die individuelle und unverwechselbare Krankengeschichte angewendet werden, und zwar mit Sorgfalt, Gewissenhaftigkeit, durch Nachdenken und Reflektieren.

All diese Werte und Kriterien ärztlichen Handels sind eigentlich selbstverständlich. Offensichtlich müssen wir sie aber neu etablieren. Denn im gegenwärtigen System ist die ärztliche Beratung eher Nebensache, die ärztliche Aktion die Hauptsache – im stationären wie im ambulanten Bereich. Das ist nicht richtig! Was der Arzt jeden Tag leistet, ist die Lösung der Probleme seiner Patienten, und das ist ein integrativer Prozess, der sich zunächst im Kopf abspielt und nicht in der Aktion. Diese enorme Leistung des Arztes muss belohnt und aufgewertet werden. Eine Leistung, die dazu führen kann, bestimmte Maßnahmen zu ergreifen oder eben nicht zu ergreifen. Die Entscheidung darf nicht automatisiert und schablonenhaft erfolgen, weil man ohne einen Ermessensspielraum nie den Patienten gerecht werden kann. Die Ökonomisierung der Medizin führt zu einer Abwertung dieser synthetischen Kernqualität des Arztes und zu einer Aufwertung der Aktion.“

Auf die Frage „Die Kritik an der Durchökonomisierung des deutschen Gesundheitswesens wird unter Ärzten immer lauter. Sie schreiben in Ihrem Buch „Geschäftsmodell Gesundheit“, es brauche durchaus Mut, um eine in umfassenden Sinne gute ärztliche Betreuung zu leisten“, antwortete er: “ Ärzte müssen sich dagegen wehren, dass Bewertungskriterien über sie verhängt werden, die mit ihrer eigentlichen ärztlichen Aufgabe und mit ihren ärztlichen Kernleistungen nichts zu tun haben. Die Steigerungslogik in deutschen Krankenhäusern, die Erwartung von Zusatzraten – das hat mit Medizin nichts zu tun. Sie erleben eine Industrialisierung der Medizin, in der es um Produktionsgesichtspunkte, Beschleunigung und Effizienz geht. Dies führt zu einer Abwertung der Beziehung von Ärzten zu ihren Patienten. Diese Beziehung ist er aber nicht das Sahnehäubchen, der Luxus, den wir uns noch leisten könnten – oder eben nicht. Sie ist vielmehr Grundlage ärztlichen Handelns. Ärzte müssen darauf pochen, dass sie nur dann gut entscheiden können, in ihnen Raum gelassen wird für die Beziehung zum Patienten, wenn sie Zuwendung schenken können. Ökonomische Anreizsysteme und entsprechende Zielvereinbarung können zu großzügigen Auslegungen bestimmter Indikationsstellung führen. Daher müssen die Ärzte den Mut aufbringen und sich gegen diese Fehlanreize zur Wehr setzen und darauf verweisen, dass sie als Ärzte unbestechlich sind und keine nichtmedizinischen Leistungskriterien in den Zielvereinbarungen akzeptieren können.“

Auf die Frage hin „Die Kunst des Unterlassens einzuüben ist also nicht eine Anforderung an den einzelnen Arzt, sie fordern auch andere Rahmenbedingungen für ärztliches Handeln“, antwortete er; „Unbedingt. Das Gesundheitssystem muss die Kernaufgabe des Arztes, nämlich Komplexität zu bewältigen, belohnen. Ärzte können nicht auf den Aspekt eines Leistungserbringers reduziert werden. Sie erbringen nicht einfach eine objektivierbare und messbare Sachleistung. Ihre Leistung ist die der erfahrungsgesättigten Entscheidung, die ohne Zuwendung zum Patienten nicht greifen kann. Um gut zu entscheiden, muss ein Arzt sich intensiv mit seinem Patienten auseinandersetzen. Der nachdenkliche, reflexive, behutsame, sorgfältige Arzt muss im System als der eigentliche Garant für eine patientengerechte Versorgung angesehen werden. Daran geht die derzeitige Qualitätsdiskussion völlig vorbei. Wird nur über Ergebnisqualität gesprochen, führt dies dazu, dass man sich auf Patienten stürzt, mit denen gute Outcomes zu erreichen sind. Patienten mit komplexen und schwierigen Krankheitsbildern oder mit chronischen und unheilbaren Erkrankungen würden in dem System als statistikgefährdend angesehen. Das darf nicht sein.“

Auf die Frage hin „Wie gerechtfertigt ist es dann, vom Arzt per Sozialgesetzbuch zu verlangen, er solle bei seinen Entscheidungen wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigen“ antwortete er: „Das ist eine berechtigte und zugleich gefährliche Maxime. Zwar ist es im Kern richtig, wirtschaftliche Aspekte zu berücksichtigen. Verschwendung muss vermieden werden – deshalb die Kunst des Unterlassens. Das Wirtschaftlichkeitsgebot steht nicht im Gegensatz zum ethischen Gebot, es ist Teil davon. Wenn es aber nicht mehr nur darum geht, Verschwendung zu vermeiden, sondern Erlöse zu maximieren, dann bewirkt das eine verschlechterte Versorgungsrealität. Dann ist ökonomisches Denken unheilvoll für das medizinische Ethos. Denn der Arzt kommt nicht umhin, sich als Anwalt des Patienten zu verstehen. Er kann diese neue Realität zum Patienten nicht zu Gunsten des Interesses etwa eines Klinikums aufgeben. Ein kranker Mensch verlangt diese Loyalität zu recht von seinem Arzt. Das Berücksichtigen von Rentabilitätsgesichtspunkten impliziert eine potentielle Korrumpierbarkeit der Ärzte. Sie müssen daher das Prinzip der Therapiefreiheit neu unterstreichen.

Auf die Frage hin“ Sie fordern die Erarbeitung ethischer Grundlagen ärztlichen Handels und die Formulierung von Kernmaximen für die Medizin der Zukunft. Ich dachte, die ethischen Grundlagen ärztlichen Handelns stünden seit langem fest.“ antwortete er: „Das stimmt schon. Ein Arzt wird dadurch zum Arzt, dass ein Mensch in Not Hilfe von ihm erhofft und dass der Arzt dieser Not gerecht wird. Mir geht es nicht darum, den Blick zurück zuwenden. Früher gab es andere Probleme. Dennoch glaube ich, dass wir uns der grundlegenden Aufgabe von Ärzten neu vergewissern müssen. Diese besteht darin, dass der Arztberuf ein Helferberufen ist, ein Beruf der Zuwendung und Fürsorge. Wir brauchen ein neues Verständnis von ärztlicher Leistung und ein neues Verständnis für Qualität.“

Dieses Interview hat bereits wesentliche ethische Elemente der ärztlichen Kunst und des ärztlichen Handelns erfasst. In einer Reihe von Artikeln hatte ich mich kritisch zu dieser Entwicklung im Gesundheitswesen geäußert. Wenn das Hauptmotiv der Rendite sich im Gesundheitswesen breit macht, und es hat sich schon breit gemacht, ist das äußerst schlecht für die Patienten. Auch die Ärzte geraten unter Druck, können sich für ihre Patienten nicht mehr die Zeit nehmen, so dass die 5 min-Medizin zwangsmäßige Folge ist.

Komplettes Interview: www.aerztezeitung.de Suche mit „Giovanni Maio“

Ein interessanter Beitrag zum Buch: harald-walach.de/2014/06/03/toedliche-medikamente-die-pharmaindustrie-als-organisiertes-verbrechen 

Götzsche, Peter C., Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität, Wie die Pharmaindustrie unser Gesundheitswesen korrumpiert, Verlag: riva, ISBN: 978-3-86883-438-3, Preis: 24,99 EUR [D]

Eine Artikel zur Pharmaindustrie: „Ein Volk auf Droge – 20 Jahre Glückspille Prozac – ein gelungenes oder zweifelhaftes Jubiläum“ www.bholstiege.de/weltexpress/prozac.htm

Pharmaindustrie am Pranger – Ghostwriter, gekaufte Professoren, Krankheitserfindungen, unterschlagene Arzneistudien – Profitmaximierung zum Schaden des Patienten – 01.04.2014 09:58

John Virapens Buch „Nebenwirkung Tod – Die Wahrheit über Scheinwissenschaftlichkeit, Bestechung, Manipulation und Schwindel in der Pharmawelt“ – 27.04.2010 12:04

Schweinegrippe-Virus im Labor gezüchtet? – Verträge zwischen Impfindustrie und europäischer Regierung schon vor der angekündigten Pandemie – Ein Gespräch mit John Virapen – 04.04.2010 14:37

Über die Tricks der Pharmaindustrie – Serie: Die Industrialisierung im Gesundheitswesen und die Herrschaft der Ketten und Konzerne (Teil 6/6) – 18.01.2010 15:14

Anmerkung:

Im WELTEXPRESS erfolgte am 01.05.2015 die Erstveröffentlichung dieses Artikels von Dr. Bernd Holstiege.

 

 

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